市地稅局 (征收機(jī)關(guān))：

　　本人出售的(房屋地址) 住房，在此聲明如下：此次出售的住房是屬于我本人及家庭(成員范圍包括售房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房，本人按誠信原則提交真實(shí)的房屋交易、戶籍、家庭成員等證明材料，并承諾所填寫的下列內(nèi)容以及提交的相關(guān)材料均屬真實(shí)、有效、合法，如有隱瞞或虛構(gòu)，愿意接受《中華人民共和國(guó)稅收征收管理法》有關(guān)規(guī)定的處理。

售房人： (簽章、手印)

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