根據《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《XXXX大學在校學生校外住宿管理規定》(學生處XXXX-X號文)要求，學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：，戶主姓名：，聯系方式：。

　　二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，并承擔由此引起的一切經濟損失。

　　學生姓名簽名(指摸)：

　　家長姓名簽名(指摸)：

　　年 月 日

　　(編號：)

　　姓名

　　性別

　　班級

　　學號

　　家長

　　姓名

　　工作

　　單位

　　聯系

　　電話

　　申請

　　外宿

　　原因

　　(必須附縣級及以上醫院證明)

　　學生本人簽字：年 月 日

　　安全

　　責任

　　承諾

　　1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

　　2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

　　3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

　　4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

　　5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

　　6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

　　學生家長意見及保證

　　學生家長簽字：年 月 日

　　輔導員意見

　　簽章：年 月 日

　　系(院、部)

　　意 見

　　簽章：年 月 日

　　學生處意見

　　簽章：年 月 日

　　院領導意見

　　簽章：年 月 日

　　注：上述程序辦完后復印四份，分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。