姓 名：　　專 業：

　　班 級：　　學 號：

　　責任內容：

　　本人參加本次學院組織的認知實習，實習企業××××××股份有限公司，實習時間××月××日-××月××日。在整個實習過程中，本人將遵守學院關于實習的規定，遵守實習單位的各種規章制度。在實習期間，校外、企業外安全及因違反實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由本人承擔經濟和法律責任。

　　對學院的實習安排本人及時通知到家長。

　　責任人：　　學院負責人：

　　年 月 日　　年 月 日