戶 籍 證 明 第（ ）號

茲：

姓名：性別：
民族： 現戶別：
出生日期：曾用名：
籍貫： 婚姻狀況：
身份證號：
住址：

貼 相 片 （加蓋公章）

為 我 派 出 所 管 轄 居 民

特此證明

派出所：
日期：年 月 日

戶籍民警簽名：電話：


說明：此戶籍證明是公安部門提供的式樣，應由其戶籍所在地公安部門出具。