(勞動者申請)

　　申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，

　　住址：xxx市xxx區xxx路xxx號。聯系電話：xxxxxx。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區xxx路xxx號。電話：xxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金 元(月平均工資 元2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付 年 月至 年 月加班費共 元，其中：1、延時工作時間加班費 元及經濟補償金 元;2、休息日加班費 元及經濟補償金 元;。

　　以上合計：xxx元。

　　事實與理由：

　　(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)

　　綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　xxx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx(簽名)

年月日