被申請人：(寫明單位名稱、地址及聯系電話)

　　法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務、聯系電話)

　　請求事項：一、X;

　　二、XXX;

　　……等

　　事實和理由：(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

　　……

　　此致

　　海南省人事爭議仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　年 月 日

附：

　　1、副本 份(同被申請人數量);

　　2、證據目錄(按順序列明證據名稱、要證明的事實)。

說明：

　　1、劃線以上部分為申請書的主要內容，應用A4紙打印;

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求，涉及金額的應簡單說明;

　　3、申訴書副本份數應按被申請人數提交。