申訴人：

　　姓 名

　　性 別

　　年 齡

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：

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　　___________________________________________________________________

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　　事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：

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　　_此致

　　仲裁委員會

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份

　　(2) 填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應當注意的問題是：

　　第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應當對有關勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據《中華人民共和國勞動爭議處一條例》規定，勞動爭議是指：

　　(1)因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生爭議;

　　(2)因執行國家有關工資、保險、、培訓、的規定發生的爭議;

　　(3)因履行勞動合同發生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等;

　　(4)法律法規規定的其他勞動爭議。

　　只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發生后，當事人既可以協商解決，也可以直接申請仲裁。

　　第二，當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申訴。根據《勞動爭議處理條例》的規定，縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書。如果發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。

　　第三，爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發送給被申訴人，當事人應當按照被申訴人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

勞動爭議仲裁申訴申請書應當寫明下列事項：

　　(1)當事人的姓名、職業、住址、工作單位，企業名稱、地址和法定代表人姓名、職務;申訴人是職工的，"姓名"一欄應寫明本人的姓名，申訴人是單位的，"姓名"一欄可以不填。

　　(2)申請仲裁的事實和理由。填寫此項時要做到簡明扼要，一目了然。

相關的法律法規：

　　《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》

　　第二十七條 勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　前款規定的仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

　　因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續計算。

　　存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出。