【政府授權委托書格式】

　　經(jīng)本級人民政府審定，本____________________局進廳行政許可和非行政許可審批項目共________項(見附錄)。

　　為切實提高行政審批效率，現(xiàn)特授予我(局)派駐行政審批中心窗口首席代表________從________年____月____日起，對序號 ________事項行使批審決定權，對序號___________事項行使初審、核發(fā)證照權，對序號___________事項行使審核上報權，對上述還需依法開展聽證、招標、拍賣、勘察、檢驗、檢疫、鑒定和專家評審論證等工作行使組織協(xié)調(diào)權。上述授權至本機關決定停止同志任首席代表之日止。

　　授權人：_______ 被授權人：_______

　　二〇一四年 月 日

　　(授權單位蓋章)

　　〇本授權書一式三份，分別由本_______(局)、窗口首席代表、行政審批中心留存。

　　備注：1.項目類型填報：即辦件、承諾件、上報件類別。

　　2. 授予權限填報：審批、初審、核發(fā)證照，初審、勘察、核發(fā)證照，初審、勘察、審核上報等權屬范圍。

　　【政府授權委托書樣本】

　　委托人：

　　住所：

　　法定代表人(負責人)姓名：職務：

　　移動電話：固定電話：傳真：

　　受委托人：

　　姓名：身份證號碼：

　　工作單位：職務：

　　移動電話：固定電話：傳真：

　　委托人現(xiàn)委托上列受委托人在我方與

　　的 糾紛(爭議)一案中，作為我方參加仲裁活動的代理人。委托人對受委托人授權范圍為：

　　□一般授權(授權范圍：代為約定仲裁庭組成方式、選定仲裁員，提出仲裁協(xié)議效力或管轄權異議、答辯，申請財產(chǎn)保全、證據(jù)保全，申請仲裁員回避，參加開庭前會見、證據(jù)交換，參加開庭、陳述事實、出示證據(jù)、質(zhì)證、調(diào)查、辯論，申請鑒定，請求提前或延期開庭，簽收除調(diào)解書外的各類仲裁文書，處理其他程序性事項)。

　　□特別授權(除一般授權范圍外，還包括：代為提出、承認、變更、放棄仲裁請求或者反請求，撤回仲裁申請或者仲裁請求，參加調(diào)解、進行和解、簽署和解協(xié)議或者調(diào)解協(xié)議，簽收調(diào)解書)。

　　□特別約定

　　委托人：(簽字蓋章) 受委托人：(簽字蓋章)

　　年 月 日 年 月 日

　　注：1、委托人、受委托人可以在本格式文書上填寫，也可以參照此格式另行起草。

　　2、授權委托書由委托人和受委托人簽名蓋章，并標明委托事項和權限后方生效(授權范圍在□打“√”選擇，如有特別約定，應注明)。委托人為單位的，應由法定代表人或者主要負責人簽名。

　　3、委托人可以委托1至2人作為仲裁代理人;仲裁代理人為2人的，分別提供授權委托書。

　　4、受委托人權限發(fā)生變更或解除，委托人應當及時書面告知本會，如未履行書面告知義務，責任由委托人自行承擔。