XX市公安局車輛管理所：

　　茲委托__________作為委托人的全權代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機動車__________(號牌號碼或車輛識別代號)年審業務，代理人在辦理上述事項內所提供的有關材料和填寫的表格，委托人均予以承認。

　　代理人對本委托書的真實性和有效性負責，并已核實委托人的有關情況。

　　本委托書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。本委托書不得轉委托。

　　委托人(簽字或蓋章)： 身份證號碼或組織機構代碼證編號：

　　代理人(簽字)： 身份證號碼：

　　(代理人為單位的，由經辦人簽字，填寫經辦人身份證號碼。)

　　簽署日期： 年 月 日