工傷保險賠償申請書

申請人：

性別，年齡，民族，籍貫，住址，單位，職務。

被申請人：單位，

地址：法定代表人：

單位地址：

聯系電話：xxx年x月xx日

請求事項申請勞動行政部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是xx單位職工，于xxxx年x月x日被招入該單位，擔任xx工作，在xxxx年x月x日上班時間，因為xx發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xxxx元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致xx縣(市)勞動保險部門申請人(簽字)：

附件：1、2、3、等證明材料共x份xx頁

xxxx年x月x日