醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位：

申請日期：

衛(wèi)生局印制

填 表 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致;

二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。

五、醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術等情況);

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協議及復印件(公立醫(yī)院除外);

六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質、職稱的人員不列入統計范圍。

七、根據本單位提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。