醫療保險索賠申請書

1)如果出險人未滿十八歲(未成年人)，那么申請人必須填其監護人;(提供其監護人四大銀行存折復印件);

2)如果出險人年滿十八歲(即成年人)，那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復印件);

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經過及結果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊愈。)

第五項申請人簽名

范例：

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。2011年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，(保險單號XXXX，保險名XXXX ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日