大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用（不含應自付費用）。

《廈門市大病醫療保險辦法》：

取消了舊《辦法》的參保準入門檻，覆蓋參加本市城鄉居民基本醫療保險的所有參保人

降低起付標準，改為“職工、城鄉居民個人自付醫療費用超過1萬元、3萬元”

職工、城鄉居民大病醫療保險最高賠付限額分別提高至50萬元、40萬元

一表看懂新《辦法》待遇

新規從7月1日起開始實施

詳細解讀：

1、取消居民準入門檻 擴大保障對象

根據國家“大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加本市城鄉居民基本醫療保險的所有參保人。

取消了舊《辦法》的參保準入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉居民參保人員參加大病醫療保險要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉居民基本醫療保險的參保人均可參加大病醫療保險。

此舉進一步擴大了大病醫療保險覆蓋面，預計將增加大病醫療保險參保人3.1萬人。

2、降低起付標準 擴大受益面

新《辦法》改變了醫保費用進入大病醫療保險的起付標準規定，由原來的“基本醫療保險社會統籌醫療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉居民個人自付醫療費用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標準可由個人醫療賬戶、健康賬戶、家庭醫療共濟抵付。

改變和降低起付標準后，讓更多患大病的參保人更早享受大病醫療保險賠付。

按照新《辦法》測算，2016醫保年度納入大病醫療保險賠付的人數約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人，擴大了受益面，增加了受益人數。

3、分段分比例賠付 保障高額費用

根據國家“按照醫療費用高低分段制定大病醫療保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高”的精神，納入大病醫療保險賠付的醫保自付費用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個賠付比例的簡單算法，更能精準體現大病醫療保險基金用于“大額醫療費用”的賠付。

新《辦法》醫保自付費用分三段按不同比例賠付，梯度累進遞增，逐步提高報銷比例。自付費用少的，賠付比例低，自付費用多的，賠付比例高。

病越重，醫療費越高，獲得大病醫療保險的賠付也就越多。真正做到大病醫療保險保障大病患者的目標，實現精準保障，向患大病致生活困難群體傾斜，減輕大病患者負擔。

4、適當提高最高賠付限額

新《辦法》職工、城鄉居民大病醫療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元。

加上基本醫療保險統籌基金的最高支付限額10萬元，每醫保年度職工、城鄉居民綜合保障水平分別達60萬元、50萬元。

提高后職工、城鄉居民最高賠付限額將分別達到本市職工年社會平均工資的8.7倍，城鎮居民年人均可支配收入的10.8倍（農村居民年人均可支配收入的26.5倍），高于國家要求的“6倍”。

5、完善連續參保激勵機制

根據福建省“參保繳費時間應保持連續，不得隨意中斷”的規定，城鎮職工、城鄉居民連續參保時間與大病醫療保險賠付待遇掛鉤。連續參保時間越長，醫保繳費越多，大病醫療保險賠付待遇越高。連續參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%。

舉例說明，張某按照大病醫療保險待遇規定本應賠付10萬元，但由于張某連續參保時間只有8個月，因此最終只能賠付10萬元50%=5萬元。

此舉鼓勵連續參保，體現權利與義務對等原則，連續參保時間越久，繳費越多，待遇越高，保障越好。

6、享受大病保險賠付更便捷

在本市醫保定點醫療機構、福建省全省聯網定點醫療機構以及省外開通跨省異地就醫即時結算的定點醫療機構，參保人憑社會保障卡就醫，即時刷卡結算醫療費用，應由大病醫療保險賠付的醫療費用，將由承辦大病醫療保險的商業保險公司與定點服務機構根據保險合同約定結算，參保人只需支付個人負擔部分，參保人無需“跑腿、墊支”。

若有符合醫保支付規定但無法即時刷卡結算的情況，參保人先以現金墊付屬于大病醫療保險賠付的醫療費用，再向商業保險公司申請理賠。

商業保險公司與醫保經辦機構前臺合署辦公，地址為：廈門市云頂北路842號市行政服務中心二樓A廳。