城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。榆林市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關于榆林城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

為貫徹落實《陜西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）和《陜西省醫(yī)療保障局關于進一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）精神，加快推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險兩項制度整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

堅持以，貫徹落實黨的十九大精神，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，把握新形勢、厘清新思路、推動新改革、樹立新形象，全面建立我市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，推動醫(yī)療保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進我市醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

堅持統(tǒng)籌安排、保障公平、因地制宜、穩(wěn)步推進的原則；堅持以收定支、保障適度、略有結余、基金安全的原則；堅持覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的原則；堅持分級管理、市縣風險共擔的原則；堅持個人自愿、公開公平、最大受益的原則；堅持以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌、特殊慢性病、大病保險等協(xié)調發(fā)展的原則。

三、主要內容

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，主要是實現(xiàn)制度管理“四統(tǒng)一”和制度運行“六統(tǒng)一”。

（一）全面強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度管理“四統(tǒng)一”

1.統(tǒng)一市級統(tǒng)籌

進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行效率和抗風險能力，按照分級管理、責任分擔、統(tǒng)籌統(tǒng)支、預算考核的原則制定市級統(tǒng)籌方案，增強各類人群待遇公平性協(xié)調性。探索建立市域內經辦機構垂直管理體制。建立健全市、縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經辦服務網(wǎng)絡。建立全市上下一盤棋的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理新模式。

2.統(tǒng)一基金管理

將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和原新農合基金合并，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，由市級統(tǒng)收統(tǒng)支。嚴格執(zhí)行基金預決算管理制度、財務制度和會計制度。建立完善市級財政專戶（賬）、收入戶（賬）、支出戶（賬），實行獨立核算、封閉運行、“收支兩條線”管理。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

3.統(tǒng)一經辦服務

按照“先歸攏、再規(guī)范”的原則，將原市、縣級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦機構進行職能整合，根據(jù)人員結構重新調整分工，形成“一經辦、一系統(tǒng)、一模式”科學合理、有效便捷的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新型經辦服務機構。

4.統(tǒng)一運行方案

將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度統(tǒng)一，建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障運行體系，逐步將我市建立的原大病保障、補充醫(yī)療保障等歸并到三重保障運行體系中。

（二）堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運行“六統(tǒng)一”

1.統(tǒng)一信息化管理

整合現(xiàn)有居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng)，在此基礎上建成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療救助、商業(yè)保險機構信息交換和數(shù)據(jù)共享目標。同時，建立醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)，構建病人診療動態(tài)實時監(jiān)督、費用補助信息平臺自動運算、運行數(shù)據(jù)網(wǎng)絡即時傳輸、定點醫(yī)藥機構兩級監(jiān)管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行新機制。

2.統(tǒng)一繳費標準

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。按照中、省指導意見，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌繳費標準。對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口等個人繳費部分，由財政給予補貼。市、縣兩級財政為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供經費保障，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，納入各級財政預算安排。對于中斷參保者，要按照中斷期全額補繳，不得享受中斷期待遇。新生兒當年不繳費享受待遇，次年必須按要求全額繳費，參加醫(yī)保。

3.統(tǒng)一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡、待遇均衡的原則，設定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇。對貧困人口待遇保障實行傾斜政策，提高貧困人口待遇水平，助力脫貧攻堅。進一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，繼續(xù)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保障等“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”的即時補助政策，方便群眾就醫(yī)報銷。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

按照中、省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄等。

5.統(tǒng)一定點管理

市醫(yī)療保障局負責制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理辦法和協(xié)議書范本，要強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。負責統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)藥機構的準入、退出和監(jiān)管。縣市區(qū)醫(yī)療保障局負責行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)管。

6.統(tǒng)一基金監(jiān)管

市、縣兩級醫(yī)療保障部門負責監(jiān)管使用醫(yī)保基金的醫(yī)藥服務行為和服務費用，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。要建立飛行檢查機制，建立健全智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結合等方式對經辦機構、定點醫(yī)藥機構和醫(yī)師藥師、參保人員和醫(yī)療救助對象等遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管，也可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務行為進行調查，對經辦機構建立和執(zhí)行內部控制制度、支付醫(yī)療保障待遇、履行服務協(xié)議等管理使用醫(yī)保基金情況進行審計或協(xié)助調查。

市、縣兩級醫(yī)療保障部門會同公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門形成監(jiān)管合力，各有關部門按照各自職責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和運營情況實施監(jiān)督。

四、保障措施

（一）工作職責

各縣市區(qū)人民政府、市醫(yī)保局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市財政局、市審計局、市扶貧辦、市智慧局、市稅務局、榆林銀保監(jiān)分局根據(jù)《榆林市人民政府辦公室關于成立市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作專班的通知》（榆政辦函〔2019〕160號）中明確的職責和要求開展工作。

（二）加強督導檢查

市政府屆時對各縣市區(qū)和各有關部門承擔任務的落實情況進行專項督查，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作納入年度目標考核范圍。

（三）注重宣傳引導

各縣市區(qū)、各有關部門要加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的宣傳和輿論引導，準確解讀相關政策，并及時研究解決整合工作中出現(xiàn)的問題。同時，要充分運用廣播電視、報紙、微信、門戶網(wǎng)站、短信等群眾喜聞樂見的載體和形式，廣泛宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要意義，通俗易懂地解讀制度整合后的具體政策和經辦服務流程，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，提高廣大群眾的政策知曉率和滿意度，營造人人參與、人人支持的良好社會氛圍。