城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。廣元市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于廣元城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

一、哪些人員可以參加城鄉居民基本醫療保險？

具有廣元市戶籍的居民、在廣元市長期居住的市外戶籍居民（包括在校學生）、中斷職工醫保的人員、未享受職工醫保待遇的退休人員，均可以參加城鄉居民基本醫療保險。

應當依法參加城鎮職工基本醫療保險的人員，不能參加居民醫保；已在市內外參加基本醫療保險的人員，不得重復參保。

二、城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準是多少？

參保居民個人繳費標準根據國家規定和廣元市城鄉居民人均可支配收入水平等因素確定，每年由醫保行政管理部門會同財政部門公布。

2018年我市城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準分為兩檔；第一檔180元/人.年，第二檔240元/人.年，原參加新農合人員為一檔，原參加居民醫保人員為二檔。

三、如何辦理參保手續？需要提供哪些資料？

城鄉居民應以家庭為單位（指戶口簿上登記的全部家庭成員）在戶籍地或居住鄉鎮（街道）勞動保障所辦理參保手續。參保時應提供戶口簿或居住證、社會保障卡或身份證。

大中專（職）院校以學校為單位整體參保（含寄宿制學校中非本市戶籍學生），由學校負責統一辦理相關手續；新生兒應在出生后60日內辦理參保；中斷職工醫保參加居民醫保的人員應在中斷之日起3個月內辦理參保。

四、城鄉居民如何繳納基本醫療保險費？

城鄉居民基本醫療保險實行按年度一次性繳費，通過社會保障卡實行銀行代扣代繳。每年10月1日至12月31日為下年度保費的集中繳費期，繳費后參保檔次不變更。

為了方便居民辦理，采取一簽管多年的辦法，即首次簽訂代扣代繳協議后，每年都視為默認同意代扣代繳，不再每年一簽。如有其他原因不再參保，請于當年9月1日前到參保地辦理終止參保手續，否則產生的代扣醫保費不予退還。

五、新參保或中斷繳費的人員如何繳費及享受待遇？

1.1月至9月期間可申請繳納當年度保險費，從繳費次日起滿六個月后享受相應待遇；

2、當年10月1日至12月31日集中繳納下一年度保費，過期即為斷保。

3、新生兒出生60天內，繳納城鄉居民醫保費的從出生之日起按繳納檔次享受醫保待遇；未繳納城鄉居民保費的不能享受醫保待遇。

六、參保人員在哪些情況下繳費不能立即享受醫療保險待遇？

出現下列情形之一的不能立即享受醫療保險待遇，從繳費次日起滿6個月的才能享受相應的待遇。

1、未在集中繳費期間參保繳費的；

2、上年度未參加居民醫保的；

3、中斷職工醫保在中斷繳費之 日起超過三個月參加居民醫保的；

4、新生兒自出生之日起超過60日參加居民醫保的。

七、參保人員如何辦理停保手續？

參保人員因死亡、入伍、升學（大學）、戶籍轉出、保險關系跨市轉出、參加職工醫保等原因需要終止居民醫保繳費的，應攜帶社會保障卡及相關資料到鄉鎮（街道）人力資源和社會保障服務中心申報辦理相關手續。

八、哪些困難群眾可以享受繳費資助？

政府對特困供養人員、低保對象、1-4級持證殘疾人員、建檔立卡貧困人員等困難群眾實行繳費資助，資助標準和享受人員名單由各級主管部門確定，個人繳費的差額部分由參保人員補足。符合多項資助條件的困難群眾不得重復享受資助，按照就高不就低的原則享受其中一項。

就醫管理

九、城鄉居民醫保的報銷范圍是如何規定的？

城鄉居民醫保統一使用城鎮職工醫保的藥品、診療項目、服務設施目錄。目錄中甲類藥品、全額支付的診療項目費用、醫療服務設施項目、乙類藥品及部分支付診療項目的90%費用（個人先自付10%）納入基金支付范圍的費用，屬居民醫保合規醫療費用。

十、住院報銷費用如何計算？2018年住院起付標準、報銷比例、封頂線是多少？特殊人群報銷優惠政策是什么？

報銷金額=（住院總費用-自費費用-起付線）×報銷比例

2018年住院醫療費用報銷標準一欄表

十一、特殊門診報銷比例是多少？

第一類門診特殊疾病實行刷卡結算，合規醫療費用由統籌基金支付60%，個人負擔40%，每年報銷額不超過600元；第二類門診特殊疾病的合規醫療費用按二級醫院住院報銷標準報銷，一個自然年度本人支付一個起付標準費用，在未實行聯網結算前，個人全額墊付，而后持相關資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

十二、參保居民的普通門診費用怎樣報銷？

廣元市建立了居民醫保門診統籌制度。參保居民應在二級及以下醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、衛征服務中心（站所）、精神病和傳染病專科醫院中，選擇一個作為門診統籌的定點醫院。一個自然年度內不變更，需要變更的，次年繳費前向所屬鄉鎮（街道）勞動保障所申報。

在定點醫院發生的門診合規醫療費用居民醫保基金支付50%。一個年度內最高支付限額為一檔不超過100元/人；二檔不超過200元/人。

十三、哪些醫療費用不屬于城鄉居民基本醫療保險報銷范圍？

1. 打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

2. 交通事故、意外傷害、醫療事故等應當由第三人承擔醫療費賠償責任的部分；

3. 在非定點醫藥機構就醫購藥的；

4. 在國外或者港澳臺地區就醫的；

5. 國家和省、市政策規定的其他不予支付的費用。

十四、怎樣辦理住院醫療手續？

1、參保居民持入院證、社會保障卡及本人身份證到定點醫院住院收費處辦理手續；

2、無社保卡的參保人員，申請臨時卡號，銀行辦理社保卡，回原參保地社會保險征收機構進行繳費確認。

十五、怎樣辦理逐級轉診？轉診后醫療費用如何結算？

鼓勵參保居民按居住地就地就近就醫。若參保人員到二級及以上醫療機構住院治療，原則上由居住地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心轉診；到市內三級醫療機構住院治療，由居住地縣區人民醫院、中醫院、婦幼保健院轉診；到市外住院治療，由市內三級醫療機構或縣級醫療機構轉診。凡未辦理轉診手續的，報銷比例分別下浮10%（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產婦除外）。

由低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構住院的，住院起付標準按差額計，由高級別醫療機構轉診到低級別醫療機構治療的，個人不支付住院起付標準費用。

十六、對參保居民外地就醫有哪些規定？

參保人員異地就醫備案手續需到參保地區醫療保險經辦機構辦理。下列情形可辦理登記備案：一是長期在異地居住、務工者；二是因疾病治療需要轉至參保地以外就醫者；三是因出差、探親、旅游等原因臨時在異地突發疾病需要就地急癥搶救者或外傷住院者；四是其他符合參保地規定可異地就醫者。

市外突發疾病人員，出院前可通過電話、傳真等方式向參保地醫保經辦機構備案。市外長期居住人員的醫療費用統籌基金按異地突發疾病標準支付，未備案人員在市外就醫的醫療費用，醫保基金原則上不予支付。

十七、參保居民在異地就醫后怎樣報銷？

參保居民在市外就醫應盡量通過聯網即時結算，不具備聯網即時結算條件的，原則上出院后6個月內持社會保障卡、原始發票、出院證、住院費用清單（醫療總費用超過兩萬和外傷就醫人員須提供病歷復印件）等資料，到參保地醫保經辦機構報銷。

十八、門診特殊疾病治療的病種有哪些？

1、需要長期門診治療的慢性疾病為第一類特殊疾病，具體有25個病種：原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、癲癇、關節炎、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、急性心肌梗塞、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、腦梗塞、慢性病毒性肝炎、結核病、矽肺（非工傷）、抑郁癥、消化性潰瘍、肝硬化代償期、原發性慢性腎病、特發性肺纖維化。

2、需要門診長期治療且醫療費用較高的重特大疾病屬第二類特殊疾病，具體有22個病種：惡性腫瘤、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、血友病、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、白血病、兒童苯丙酮尿癥、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭治療、腎（肝）移植術后抗免疫排斥藥物治療、冠心病支架植入術后續治療、骨髓增生異常綜合癥、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯等）。

十九、如何辦理門診特殊疾病治療待遇享受資格？

門診特殊疾病患者持《廣元市城鄉居民醫保門診特殊疾病申報表》，經我市二級甲等及以上醫院2名副主任醫師簽名、醫院蓋章后，向參保地醫保經辦機構申報。

第一類門診特殊疾病于每年1月-11月申報，從次年1月1日起享受待遇；第二類門診特殊疾病適時申報，從核準之日起享受待遇。門診特殊疾病待遇享受有效期不超過3年，3年后仍需進行門診特殊疾病治療的，應按規定程序重新申報。

二十、門診特殊疾病治療后怎樣報銷費用？

特殊疾病患者應在定點醫院就診，其中第二類特殊疾病應在二甲以上醫院或腎病、腫瘤專科醫院就診，應當由統籌基金支付的醫療費用憑社會保障卡刷卡結算。患有兩種及以上特殊疾病的，目錄可以合并使用，醫療費按一個病種限額結算。

在市外定點醫院發生的特殊疾病門診醫療費用，在未實行聯網結算前，參保人員可持本人社會保障卡、門診處方（清單）、病歷、原始發票等資料回參保地醫保經辦機構按規定結算。

二十一、怎樣就醫才能節省醫療費用？

一般性疾病，先到低級別醫院就醫，病情需要時，再向上級醫院轉診，能在市內定點醫院治療的疾病，不到外地醫院治療。住院期間，第天查看費用清單，看收費是否屬實盡量不使用自費診療項目、自費藥品、自費服務設施，如確實需要使用，須參保病員或家屬簽字同意，未簽字同意的，可以拒付。