_____同志：

　　本學年度你擔任_____年級_____班_____教學任務，同時兼任__________等工作。學校要求你在圓滿完成教育教學任務的同時，要切實履行好你所在崗位相應的安全管理工作職責，現與你簽訂_____學年度學校安全管理工作目標責任書如下：

　　一、安全工作事故控制指標

　　1.高度重視安全工作。你在平時的教育教學管理過程中，要堅持以人為本，以學生為本，真正從關愛、關心學生成長成才的高度重視安全教育管理工作，將安全教育內容滲透到平時的教育教學活動中去，要切實履行你所在崗位相應的安全教育管理工作職責。

　　2.努力做到為人師表。要自覺規范自己的言行，嚴格按照相關的法律法規和教育教學常規要求組織開展教育教學活動，確保全學年無歧視、侮辱、諷刺、體罰或變相體罰學生等言行，確保全學年不發生1起教學安全責任事故。

　　3.注重教學過程管理。組織教育教學活動前和活動結束前都要清點核實學生數、觀察學生有無異常狀況，發現情況負有及時妥善處理、及時與班主任溝通或向學校有關領導報告等責任，要加強教育教學過程的安全管理，及時妥善處理偶發事件，確保全學年不發生1次擅離崗位的情況，不出現一起因疏于管理而導致學生脫離監管或延誤救助時機而釀成安全責任事故的情況。

　　4.及時有效化解矛盾。你在組織教育教學活動過程中要注重及時化解學生之間或師生之間的沖突和矛盾，并注意進行后續監管，及時與班主任溝通，全學年不發生一起因你對師生之間、學生之間的沖突和矛盾未盡及時徹底化解之責、遺留下隱患而導致的事故。

　　5.切實增強防范意識。在開展教育教學活動前，你要充分考慮到學生的安全問題，例如場地安全、實驗或活動項目的安全等，嚴禁將學生帶入危險場地、開展危險活動 等，確保全學年沒有一起屬于你應當預見而未預見存在的不安全因素最終導致安全責任事故發生的情況。

　　6.切實履行育人之本職。你在校園內任何時段、任何場所一旦發現學生爭吵、打架、斗毆或做危險性的動作、游戲、玩危險性的玩具都要盡及時制止、向班主任或學校領導報告的職責，確保全學年不發生一次因你的視而不見、不及時制止的不作為行為導致沖突和矛盾等升級而釀成安全責任事故的情況。

　　二、安全工作的考評

　　1.“一崗雙責”責任狀考核期為_____年2月21日至_____年7月12日。

　　2.每學期末學校對簽狀人履行安全管理工作崗位職責情況進行全面的考評，并在個人綜合評估中予以獎懲。

　　校 長：(簽字) 教 師：(簽字)

　　年 月 日