編號(hào)：

　　學(xué)生姓名：yjbys

　　班 級(jí):____________

　　請(qǐng)假原因：__________________________________________________________________

　　請(qǐng)假時(shí)間：___________________ 銷假時(shí)間:_______________

　　請(qǐng)假去向：___________________ 本人聯(lián)系電話:__________________

　　離校后聯(lián)系方式: ___________________家庭聯(lián)系電話:_________________

　　注：1、請(qǐng)假離校學(xué)生注意人身及財(cái)務(wù)安全，發(fā)生事故責(zé)任自負(fù)。

　　2、返校后必須到學(xué)生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測(cè)評(píng)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并在全院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　本人簽名:yjbys

　　班主任簽名：yjbys

　　院負(fù)責(zé)人簽名：yjbys

　　年 月 日