本人______，現(xiàn)就讀_ ____班，學(xué)號__________;宿舍號： ____床號： _ 。家庭詳細地址(僅限××市區(qū)同學(xué))：_________ ____________, 因離家較申請每周末回家(周五晚19:00~周日晚22:00)，時間：××××年秋學(xué)期

　　本人承諾：

　　1.在離校期間遵紀守法，保證往返途中的個人人身和財產(chǎn)安全，且自行承擔(dān)一切后果; 2.誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假條中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息暢通;

　　3.本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內(nèi)所有上課安排(包括實驗及實課程，臨時調(diào)課課程)無效;

　　4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;

　　5.嚴格遵守學(xué)校及我院住宿生的相關(guān)管理規(guī)定，周日晚10:00前必須返校; 6. 本假條經(jīng)輔導(dǎo)員簽字，學(xué)生科蓋章后生效;一式三份，父母身份證復(fù)印件一份，

　　學(xué)生、宿管中心、學(xué)院學(xué)生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　　申請人簽名： 聯(lián)系電話：

　　家長簽名： 父親： 聯(lián)系電話：

　　 母親： 聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見(簽名)：

　　(學(xué)生科蓋章) 年 月 日