請(qǐng)假條

　　床號(hào)：( )姓名：( )，現(xiàn)因( )特殊情況，需要離開醫(yī)院，從 月 日 時(shí) 到 月 日 時(shí)前返回病房，醫(yī)生已告知相關(guān)注意事項(xiàng)，本人在此承諾，如有病情變化及時(shí)返回醫(yī)院，外出期間一切風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)。

　　聯(lián)系電話：( )。

　　患者家屬簽字：