尊敬的　　老師 ：

　　本人因(具體原因?qū)懬宄?　　前往　　需周末離校，離校時(shí)間為 月 日(周 ) 時(shí)左右，返校時(shí)間 月 日(周 ) 時(shí)左右。

　　我已將請(qǐng)假情況告知家長(zhǎng)，同時(shí)知曉學(xué)院相關(guān)規(guī)定和節(jié)假日安全注意事項(xiàng)，本人承諾離校期間嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和校紀(jì)校規(guī)，不參加任何非法的集會(huì)游行等活動(dòng)。在離校期間發(fā)生的財(cái)產(chǎn)損失、人身傷害或意外事件自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。本人保證所填內(nèi)容屬實(shí)，如有弄虛作假、隱瞞欺騙者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按學(xué)院規(guī)定處理，請(qǐng)老師批準(zhǔn)!

　　本人電話　　父親姓名及電話　　母親姓名及電話

　　寢室：　　學(xué)號(hào)：　　姓名：　　年 月 日

　　輔導(dǎo)員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財(cái)產(chǎn)安全;遵守交通規(guī)則，不乘坐不具備營(yíng)運(yùn)資質(zhì)的交通工具;注意飲食衛(wèi)生;不到水庫(kù)、塘壩、河流、湖泊等游泳。