尊敬的老師：

　　我是 專業學生 (學號：)，我已與 簽訂就業意向協議，需要到該單位實習，因此申請不參加學校統一組織的實習，特此請假，請假時間為 年 月 日到 年 月 日。

　　在校外實習期間，我保證做到以下幾點：

　　1、保證遵守就業意向單位的規定，認真工作，注意個人自身安全，對自己負責，對家人負責，發生的一切安全問題責任自負;

　　2、保證實習期間一定遵紀守法，維護學校形象;

　　3、保證實習期間按要求完成學院規定的各階段教學任務，定期與自己指導老師溝通，匯報實習情況;

　　4、保持通訊暢通，隨時與家長、輔導員和指導老師保持聯系，若更換聯系電話保證及時告知各位老師;

　　5、實習期間，若因教學、畢業手續等工作需要返校的，本人保證及時返校;因個人原因不能返校造成的一切后果由本人承擔。

　　特此請假，望老師批準。

　　單位地址：

　　聯系人：

　　電 話：

　　請 假 人(簽字)：

　　時間：

　　其他需要說明的事項：