2018年城鄉居民醫保個人繳費標準為每人每年180元。每個參保居民在一個保險年度內，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過18萬元。

《辦法》規定，2018年居民醫保個人繳費標準為每人每年180元。參加居民醫保的，個人應當按照規定繳納基本醫療保險費，政府給予補助。城鄉居民醫保實行按年度一次性參保繳費。上一年10月1日至當年3月31日為當年度參保繳費辦理期。保險有效期為當年的1月1日零時至12月31日24時（以下簡稱“保險年度”）。

《達州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》全文：

達州市人民政府辦公室關于印發達州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知

達市府辦〔2017〕72號

各縣（市、區）人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門：

《達州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》已經市四屆人民政府第21次常務會議審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2017年10月19日

達州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為整合城鄉居民醫療保險制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險體系，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》（川府發〔2016〕61號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度遵循以下原則：

（一）籌資標準和保障水平與經濟社會發展相適應；

（二）權利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結合；

（三）居民以戶為單位自愿參保，實行屬地管理；

（四）以住院統籌為主，門診統籌、大病保險為輔，重點保障城鄉居民住院和門診大病基本醫療需求；

（五）統籌協調，實現職工醫保、居民醫保關系相互轉接；

（六）基金籌集和使用堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。

第三條 居民醫保實行市級統籌，全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網絡。

第四條 市、縣級人民政府負責本行政區域內居民醫保統籌協調工作，將居民醫保納入民生工程和重點工作目標考核。

市、縣級人民政府有關行政部門按照下列規定做好居民醫保工作：

（一）人力資源社會保障部門是居民醫保的行政主管部門，應當加強對居民醫保基金征繳、支付和管理的行政監督，建立健全內控機制，加強內部審計工作，確保基金安全完整；

（二）財政部門負責居民醫保政府補助資金的籌集和對居民醫保基金的收支管理及監督工作；

（三）審計部門負責對居民醫保基金的使用管理進行審計監督；

（四）教育部門負責督促大、中專學校組織在校學生參保；

（五）衛生計生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理；

（六）食品藥品監督部門負責對定點醫藥機構藥品的監督管理；

（七）民政部門負責特困人員、重點優撫對象及享受城鄉最低生活保障人員的身份確認、證明提供并資助參保；

（八）殘疾人聯合會負責重度殘疾人身份確認、證明提供并資助參保；

（九）扶貧移民部門負責確定并提供建檔立卡貧困人口花名冊；

（十）社保經辦機構負責征收居民醫保個人繳費；

（十一）醫保經辦機構負責居民醫保的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算等工作。加強對定點醫藥機構的監管和稽核，全面實行醫保基金支付總額控制，建立對醫療費用增長的制約機制，推行按人頭、按病種、按床日等多元復合性付費方式，保障基金安全運行。

鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村民委員會（社區居民委員會）負責組織城鄉居民參保。

第二章 參保范圍和資金籌集

第五條 居民醫保的參保范圍為：

（一）具有達州市戶籍，未納入職工醫保制度覆蓋范圍的城鄉居民；

（二）在我市長期投資、經商、務工、居住且未在達州市外參加基本醫療保險的外來人員；

（三）本市大中專學校、中小學校中具有達州市外戶籍且未在達州市外參加基本醫療保險的在校學生；

（四）其他符合條件的人員。

已在本市行政區域外參加基本醫療保險的，不得重復參保。

本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各類企業、個體經濟組織及其職工不納入居民醫保參保范圍。

第六條 居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。基金構成如下：

（一）各級財政補助資金；

（二）參保居民個人繳費；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七條 參加居民醫保的，個人應當按照本辦法規定繳納基本醫療保險費，政府給予補助。政府補助資金由各級財政分擔。按照國家確定的當年財政補助標準，扣除中央、省財政補助后的地方財政籌集部分，擴權縣由縣級財政全額承擔，非擴權縣（區）由市級財政承擔20%，縣級財政承擔80%。各縣（市、區）應將由本級分擔的財政補助資金納入年度財政預算，并按規定及時足額上解至市級社會保險基金財政專戶。

第八條 市人力資源社會保障部門、市財政部門根據全市經濟社會發展水平、居民醫保基金運行情況，于每年9月向社會公布次年居民醫保個人繳費標準。2018年度個人繳費標準為每人每年180元。

第九條 具有本市戶籍的特困人員、重點優撫對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口、納入孤兒基本生活保障范圍的孤兒、城鄉居民最低生活保障對象參加居民醫保，個人繳費部分由政府按有關規定資助。

第十條 居民醫保實行按年度一次性參保繳費。上一年10月1日至當年3月31日為當年度參保繳費辦理期。保險有效期為當年的1月1日零時至12月31日24時（以下簡稱“保險年度”）。

第十一條 居民因下列特殊原因未能在規定期間辦理參保繳費的，可在保險年度內憑相關證明材料中途參保，并按當年居民醫保費全額標準繳費。

（一）與單位解除勞動關系的；

（二）享受失業保險待遇期滿的；

（三）復員退伍的；

（四）刑滿釋放的；

（五）本市戶籍人員在外地上學因故休學、退學或畢業的。

第十二條 除本市大、中專學校中具有達州市外戶籍的在校學生由學校組織參保并代收保險費外，其余城鄉居民以家庭為單位由戶籍所在地（居住地）的鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村（社區）組織參保。

第十三條 城鄉居民憑《戶口簿》《居民身份證》或社會保障卡、居住證明，到戶籍所在地（居住地）鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村民委員會（社區居民委員會）辦理參保繳費手續。

應由征地部門代繳居民醫保費的被征地居民，由征地部門按個人繳費標準為其辦理參保繳費。非政府征地項目的被征地居民，應由項目業主按規定一次性繳納20年居民醫保費。

第三章 醫療保險待遇

第十四條 居民醫保費用支付范圍按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》等相關規定執行。

第十五條 居民醫保待遇包括住院醫療、生育醫療、普通門診、門診慢性疾病、門診重癥疾病、家庭病床醫療待遇，并按規定參加大病保險和享受相應待遇。

每個參保居民在一個保險年度內，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過18萬元。

第十六條 參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次住院結算。發生的總醫療費用減去自費費用及首先自付費用，扣除起付標準后按比例支付：

（一）起付標準：達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心100元，其他一級及無等級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構600元；省內（含重慶市）市外醫療機構1000元；省外醫療機構1500元。

保險年度內住院兩次及以上的，起付標準每次降低50元，但降低后的最低起付標準不得低于50元。

一個保險年度內，在同一家定點醫療機構多次住院治療惡性腫瘤、慢性白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排斥、結核病的，只計算一次起付標準。

（二）支付比例：達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為90%，其他一級及無等級醫療機構為80%，二級醫療機構為75%，三級醫療機構為70%。

（三）異地就醫：參保居民到達州市行政區域外就醫的，登記備案及待遇標準按照有關規定執行。市外就醫按規定下調的支付比例醫療費用，不列入大病保險報銷范圍。

（四）雙向轉診：雙向轉診治療的醫療費用按一次住院計算，僅計算一次起付標準（在高級別醫療機構醫療費用中扣減），符合支付范圍的住院醫療費用，按實際住院的醫療機構支付比例分段支付。

（五）學生、兒童治療先天性心臟病、苯丙酮尿癥和白血病的住院費用，按國家和省的規定執行。

（六）精神病患者住院實行按床日付費，公立醫療機構每人每日醫保基金支付110元，民營醫療機構每人每日基金支付90元；對肇事肇禍等嚴重精神障礙患者，基金提高10%的支付比例。

（七）參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用中，符合居民醫保基金支付范圍的中醫診療項目和中藥（含中藥飲片、中醫院內制劑）費用，提高10%的支付比例。

（八）建檔立卡貧困人口住院醫療費用支付執行國家、省、市相關規定。

第十七條 參保居民住院醫療費用中，下列項目費用按以下規定計入基金支付范圍：

（一）床位費：三級醫療機構每床每日15元，二級醫療機構每床每日12元，一級以下醫療機構每床每日10元，層流潔凈病房、重癥監護病房、特殊防護病房按物價部門規定收費標準執行；

（二）血液及成份血首先自費65%；

（三）乙類藥品首先自付15%；

（四）單次（件）發生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%，超過2000元的首先自付30%；計入基金支付范圍的不得超過10000元；

（五）中藥飲片納入報銷范圍費用日均不得超過100元；

（六）理療項目每日總費用公立醫療機構不超過80元，民營醫院不超過70元，連續使用不超過15天；

（七）白內障復明手術實行基金定額支付2300元/眼；

（八）在達州市行政區域外發生的醫療費用，按達州市的醫療服務價格標準結算支付。

第十八條 下列情況發生的醫療費用不屬于居民醫保基金支付范圍：

（一）在境外就醫的；

（二）除急救搶救外，未在定點醫療機構就醫的；

（三）基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準范圍以外的；

（四）應當從工傷保險基金中支付的；

（五）因交通、醫療事故等應當由第三人負擔的；

（六）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（七）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）治療的；

（八）因美容、矯形等進行治療的；

（九）國家和省政策規定的其他不予支付費用情形。

交通事故能提供相關部門出具的無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關待遇的，其在定點醫療機構發生的住院醫療費用列入居民醫保基金支付范圍。

第十九條 參保居民發生政策內生育費，并持有合法生育證明的，由居民醫保基金按以下標準支付醫療費用：

（一）順產一次性定額支付醫療費用：一級及以下醫療機構500元，二級及以上醫療機構600元。

（二）剖宮產一次性定額支付醫療費用：一級及以下醫療機構1000元，二級及以上醫療機構1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒在原支付基礎上增加700元；有合并癥者，根據實際情況增加700至1000元。

參保居民因其他疾病須終止妊娠的剖宮產發生的醫療費用，按居民住院醫療費用規定報銷，不再享受限額報銷。

第二十條 從居民醫保基金中按每人每年90元的標準劃轉建立門診統籌賬戶，用于支付參保居民的普通門診醫療費用、一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本等）、零售藥店購藥費用和住院自負醫療費用。門診統籌賬戶余額可結轉下年度使用。參保居民繳費后，由社保經辦機構將門診統籌賬戶資金劃入社會保障卡。

第二十一條 參保居民在定點醫療機構治療慢性疾病發生的門診醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，不計起付標準，按50%的比例支付。

第二十二條 參保居民為治療重癥疾病而支出的門診醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，按相應等級定點醫療機構的住院費用比例支付，只計算一次起付標準。

第二十三條 經醫保經辦機構核準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可為下列參保居民建立家庭病床，發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，可以按相應等級定點醫療機構的住院費用比例支付，一個保險年度只計算一次起付標準：

（一）腦中風喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；

（二）骨折牽引固定需臥床者；

（三）長期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續治療，到醫院就診確有困難者；

（四）惡性腫瘤晚期行動困難者。

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心實施家庭病床服務資格，由各縣（市、區）醫保經辦機構按年度進行考核確定。

第二十四條 一個保險年度內，居民醫保待遇的有效期限執行以下規定：

（一）本市原城鎮居民醫保和新農合人員連續參保繳費的，連續享受居民醫保待遇；

（二）首次參加居民醫保或中斷參保后重新參保的，自繳費之日起30日后享受居民醫保待遇；

（三）大、中專學校中達州市外戶籍的新入學學生，在入學當年30日內繳納當年醫保費的，從入學之日起享受居民醫保待遇；只預繳下一年度醫保費的，從次年1月1日起享受居民醫保待遇；

（四）符合本辦法第十一條規定的特殊情形，并在特殊情形發生后90日內參加居民醫保，繳費當日享受居民醫保待遇；超過90日的，從繳費之日起30日后享受居民醫保待遇；

（五）新生兒自出生之日起90日內參加出生當年居民醫保的，從其出生之日起享受居民醫保待遇。超過90日參保的，從繳費之日起30日后享受居民醫保待遇。

第四章 就醫管理和費用結算

第二十五條 居民醫保實行定點醫藥機構就醫購藥管理。定點醫藥機構實行協議管理，并執行分級動態管理、年度考核等制度，引入淘汰退出機制。

市、縣級醫保經辦機構與定點醫藥機構按年度簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第二十六條 定點醫藥機構須配備專職或兼職管理人員，與醫保經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保居民的醫療費用由專職財務人員實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫保經辦機構提供參保居民就醫購藥等信息。

第二十七條 建立全市統一的居民醫保信息管理系統，實行全市范圍聯網結算。

（一）參保居民在達州市行政轄區內的定點醫藥機構發生的門診醫療費或藥費，可憑社會保障卡刷卡支付，由定點醫藥機構與就醫地醫保經辦機構結算，再由就醫地醫保經辦機構與參保地醫保經辦機構清算；社會保障卡門診統籌賬戶不足的，由定點醫藥機構與個人結算。

（二）參保居民在達州市行政轄區內的定點醫療機構住院發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付的部分，由定點醫療機構與就醫地醫保經辦機構結算，再由就醫地醫保經辦機構與參保地醫保經辦機構清算；應由個人負擔的部分，由定點醫療機構與個人結算。

（三）辦理異地就醫登記備案后的參保居民，在納入全省異地就醫平臺的定點醫療機構住院發生的醫療費用，按我市異地就醫相關規定結算；在未納入全省異地就醫平臺的定點醫療機構發生的住院醫療費用，先由本人全額墊支，出院后持醫療費用原始發票、費用清單、出院證明、住院病歷復印件（醫院蓋鮮章）等資料，到參保地醫保經辦機構按規定審核報銷。

參保居民當年發生的醫療費用，申請支付截止時間為次年6月30日。逾期不申報支付的，視為自動放棄。

第五章 基金管理和責任追究

第二十八條 居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，不得擠占挪用。

第二十九條 居民醫保費的征繳、收入管理，執行《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定。

居民醫保基金預決算管理，執行《達州市人民政府辦公室關于印發達州市城鎮基本醫療保險市級統籌管理辦法的通知》（達市府辦〔2014〕79號）規定。

第三十條 相關單位及個人有下列行為的，按照《社會保險法》有關規定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理：

（一）人力資源社會保障部門、社保經辦機構、醫保經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，導致醫保基金遭受損失的；

（二）參保居民采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫保基金的；

（三）定點醫藥機構為參保居民提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫保基金的。

第六章 附 則

第三十一條 居民醫保和職工醫保關系相互轉移接續執行以下規定：

（一）居民在一個保險年度內在用人單位實現就業的，應當按規定參加職工醫保，自繳費之日起30日內仍享受居民醫保待遇，30日后享受職工醫保待遇。

（二）職工醫保轉為居民醫保的，自繳費之日起享受居民醫保待遇。職工醫保的實際繳費年限，計入居民醫保繳費年限。

第三十二條 市人力資源社會保障部門、市財政部門根據國家和省有關規定，結合本地經濟社會發展水平、基金運行情況和醫療費用增長等因素，可對參保范圍、繳費標準、待遇標準、結算方式等提出調整建議，報市政府同意后執行。

第三十三條 本暫行辦法下列用語的含義：

“在校學生”，是指各類普通高等學校、普通中小學校、高等職業學校、中等職業學校、特殊教育學校的全日制在校學生；

“特困人員”，是指無勞動能力，無生活來源，無法定贍養、扶養義務人或者其法定贍養、扶養義務人無勞動能力、無生活來源的城鎮居民和農村五保戶；

“重點優撫對象”，是指“三屬”（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、“三紅”（在鄉退伍紅軍老戰士、西路紅軍老戰士和紅軍失散人員）、殘疾軍人、復員軍人（指1954年10月31日之前入伍，后經批準從部隊復員的人員）和帶病回鄉退伍軍人（在服現役期間患病，尚未達到評定殘疾等級條件并有軍隊醫院證明，從部隊退伍的人員）。

“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上（含二級）的城鄉居民。

“建檔立卡貧困人口”，是指精準扶貧工作中的建檔立卡貧困人口，包括2014?已脫貧人口。

“慢性疾病”，是指符合臨床醫學標準規定，診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。包括：高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）、Ⅱ型糖尿病，年度內最高支付限額1000元；

肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病（重度精神病除外）、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎、心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風心病）、類風濕性關節炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、包蟲病、結核病、心肌梗死介入治療術后或冠狀動脈搭橋術后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、腦垂體瘤、原發性血小板減少性紫癜、擴張型心肌病，年度內最高支付限額1300元。

患有上述兩種或兩種以上慢性疾病的，只按支付標準最高的一種疾病支付。

“重癥疾病”，是指符合臨床醫學標準規定，病情穩定后，可在門診治療的疾病。包括：惡性腫瘤；慢性白血病；紅斑狼瘡；器官移植術后抗排斥治療；血友病；重度精神病（以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯為第一診斷）；慢性腎功能衰竭門診透析治療費用限額530元/次，每周不超過3次。

第三十四條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期兩年。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、決定的，從其規定或決定。

本辦法施行前我市有關城鄉居民醫保的規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。《達州市人民政府辦公室關于印發<達州市城鎮居民醫療保險管理辦法>的通知》（達市府辦〔2014〕23號）同時廢止。