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7月1日起

醫(yī)最高保支付限額接近３７萬元

目前，我市基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為30萬元。此次醫(yī)療保險待遇調(diào)整，對基本醫(yī)療保險年度最高支付限額實行了動態(tài)調(diào)整機制。

從今年7月1日起，參保人連續(xù)參保繳費滿3年以上的，社會基本醫(yī)療保險基金累計支付每年度內(nèi)因疾病發(fā)生的住院及特定門診基本醫(yī)療費用最高支付限額，調(diào)整為東莞市上年度全市職工年平均工資8倍，每年七月根據(jù)當年本市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)調(diào)整。基本醫(yī)療保險基金累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費用，不超過參保期內(nèi)最高支付限額。

日前，市統(tǒng)計部門公布的2016年度全市職工年平均工資為46242元。也就是說，從2017年7月1日起，連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額即為369936元，比調(diào)整前增加約7萬元。

參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定。其中，連續(xù)參保繳費未滿3年的最高支付限額維持不變。

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住院基本醫(yī)療費用劃分從4段調(diào)為3段

本次醫(yī)療保險待遇標準調(diào)整對住院基本醫(yī)療費用分段及支付比例進行了重新劃分，從以5萬元為單位將基本醫(yī)療費用劃分四段，調(diào)整為以8萬元為單位劃分三段，基金支付比例從費用低到高仍分別為95%、75%、55%。

分段調(diào)整情況見下表格：

舉例：

基本醫(yī)療保險參保人張三，此前已發(fā)生基本醫(yī)療費用5萬元，因病再次在一級定點醫(yī)院住院，發(fā)生起付標準以上的基本醫(yī)療費用2萬元。

如再次住院的出院時間是2017年6月31日及之前的，可報銷金額=2萬元×75%=1.5萬元；

如再次住院的出院時間是2017年7月1日后的，可報銷金額=2萬元×95%=1.9萬元，比待遇標準調(diào)整前增加0.4萬元。

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提高簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議

參保人的社區(qū)門診支付比例

簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議參保人的社區(qū)門診支付比例也將有所調(diào)整。按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議并有效履約的參保人，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)（包括首診、轉(zhuǎn)診至中心、搶救、急診）發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例從70%提高至75%。

轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)（街）定點醫(yī)院門診部（定點專科門診部）、市內(nèi)三級定點醫(yī)院門診部以及其他醫(yī)療機構(gòu)，或直接到選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（或本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心）以外的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救，支付比例維持不變。

目前市衛(wèi)計等有關部門正在制訂家庭醫(yī)生服務簽約的具體方案，市社會保險行政部門根據(jù)東莞市深化醫(yī)藥體制改革工作進展情況，制定家庭醫(yī)生服務協(xié)議履約社保支付規(guī)則。

舉例：

參保人張三，暫未簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，因病在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付。

參保人李四，已簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，并有效履約，因病在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按75%支付。

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社區(qū)門診診療項目支付比例提高

參保人社區(qū)門診就醫(yī)發(fā)生屬于本市社會保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍的項目，基本醫(yī)療保險基金支付標準從120元/項提高至150元/項，即單價在150元以下（含150元）的項目，按實際價格計算其基本醫(yī)療費用；單價超過150元的，按150元計算其基本醫(yī)療費用。

舉例：

參保人王五因跌倒受傷（排除工傷、有第三方責任等情況）在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，行“中清創(chuàng)縫合”，“中清創(chuàng)縫合”收費標準是150元/次。

2017年7月1日前，“中清創(chuàng)縫合”其中的120元納入報銷范圍，可報銷金額=120元×70%=84元。

2017年7月1日起，“中清創(chuàng)縫合”的150元納入報銷范圍，可報銷金額=150元×70%=105元，比待遇標準調(diào)整前增加21元；如果王五已簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議并有效履約，則可報銷金額=150元×75%=112.5元，比待遇標準調(diào)整前增加28.5元。

另外，

還有一條好消息告訴你

父母退休來莞住

異地就醫(yī)再也不用來回跑！

可實現(xiàn)現(xiàn)場結(jié)算啦！

以前，省外參保人需要在家鄉(xiāng)的社保部門填寫異地就醫(yī)備案表，進行備案，然后在東莞的醫(yī)療機構(gòu)出院后，拿著相關票據(jù)到家鄉(xiāng)去報銷。這樣一來一回，簡直心累～～～

現(xiàn)在，東莞市跨省異地就醫(yī)實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)成功通過國家跨省異地就醫(yī)實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺驗收，正式接入國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)了全市跨省異地安置退休人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算。

同時，東莞市第三人民醫(yī)院、東莞東華醫(yī)院、東莞康華醫(yī)院、東莞市第八人民醫(yī)院、東莞廣濟醫(yī)院、東莞仁康醫(yī)院等6家醫(yī)院正式接入了國家平臺，接下來覆蓋面還將擴大到更多醫(yī)院。

省外參保人到上述6家醫(yī)院住院時，可憑相關證件，完成聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)場結(jié)算報銷，無需再回家鄉(xiāng)報銷。

跨省異地就醫(yī)流程

跨省異地就醫(yī)結(jié)算報銷需符合哪些條件？

1.在參保地正常參保繳費，按當?shù)匾?guī)定可享受醫(yī)療保險住院待遇；

2.在參保地已辦理異地安置、長期居住、常駐異地工作或異地轉(zhuǎn)診等登記備案手續(xù)，并選定我市已開通跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的醫(yī)院作為跨省異地定點醫(yī)院；

3.社會保障卡在參保地已鑒權(quán)；

4.到選定的我市跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院醫(yī)療住院；

5.入院時主動出示社會保障卡辦理社保入院登記；

6.遵守我市醫(yī)療保險有關規(guī)定，并配合完成醫(yī)療保險相關管理工作。