醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統籌，全市統一政策、統一標準、統一經辦流程。

山西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策

參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。

門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：

報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務統一醫(yī)療機構門診收費收據原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店：稅務商品銷售統一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：

1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。

2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結算年度內，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉診(院)手續(xù)。

轉院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

4.在定點醫(yī)療機構出院時，各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。

報銷比例

情形一：額外補充費用報銷型保險的人群

根據社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。

優(yōu)保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。

示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。

以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。

專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。

對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。